Какие спинальные опухоли можно удалять, а какие нет

Чаще всего в позвоночнике и спинном мозге развиваются вторичные опухоли — так называемые метастазы, которые образуются из раковых клеток, разносимых по лимфе и кровеносной системе больного из онкологического очага, расположенного в другом месте. По статистике наибольший риск метастазирования в кости позвоночного столба и спинной мозг возникает при раке:

• молочной железы;
• предстательной железы;
• легких;
• головного мозга (медуллопластома, герминома);
• кожи (меланома).

Первичный рак, когда раковые клетки начинаю развиваться первоначально в позвоночнике или спинном мозге — более редкое явление.

Хирургическая операция — самый эффективный и радикальный способ лечения опухолей позвоночника и спинного мозга.

Не все виды опухоли можно удалить оперативно, особенно интрамедуллярные, развивающееся внутри спинномозгового тяжа. Также операция не дает никаких гарантий последствий:

• возможны необратимые неврологические нарушения и миелопатия;
• удаление основного злокачественного образования не исключает возможности незамеченных более мелких метастатических очагов и дальнейшего распространения рака.

Поэтому спинальная нейрохирургия при опухолях в целях повышения прогноза выживаемости больных используется в сочетании с другими методами лечения.

Операции при первичных опухолях позвоночника и спинного мозга

Наиболее часто проводят операции по удалению новообразований следующих видов:

• Экстрадуральные опухоли, развивающие в теле позвонка: остеосаркома («чемпионка» среди детского костного рака);
• саркома Юинга (злокачественное образование с высоким уровнем агрессивности, диагностируемое в основном у молодых людей);
• доброкачественные опухоли (остеома, остебластома).

Экстрамедуллярные опухоли, развивающиеся чаще всего под твердой спинномозговой оболочкой:

нейрофибриома, шваннома (начинают развитие на спинномозговых нервах);липомы;spina bifida (спинномозговая грыжа).Некоторые интрамедуллярные опухоли:

эпиндемомы на уровне шейных и поясничных утолщений спинного мозга;астроцитома — глиальная опухоль, растущая из стромы спинного мозга.

Опухоль считается операбельной:

• Если она не проросла в жизненно важные органы.
• Если ее удаление не приведет к повреждению тех нервов, сегментов мозга и сосудов, при которых состояние больного ухудшится.

Симптомы

Основным симптомом разрыва спинного мозга является спинальный шок, который сопровождается временным отключением пораженного позвоночника и всего организма. В таком состояние наблюдается автономная работа сердца и вентиляция легких. Продолжительность такого «ступора» также не известна, но врачи утверждают, что с такими травмами больные долго не живут.

Если пациенту все-таки удалось пережить спинальный шок, то последствия разрыва спинного мозга могут быть самыми предсказуемыми, а отразиться серьезными осложнениями для здоровья.

Симптомы опухоли позвоночника и спинного мозга

Симптомы опухоли очень напоминают симптомы грыжи, из-за того, что объемное образование может оказывать давление на спинномозговые нервы или сегменты мозга.

При этом возникают:

• Боль, явления парестезии на участках спины, расположенных ниже пораженного сегмента, и в конечностях.
• Потеря чувствительности (отсутствие реакции на болевые раздражения, холод и тепло).
• Слабость в конечностях, затруднения при ходьбе, возможность падения при попытках встать на ноги и т. д.
• Вялый или полный паралич конечностей.
• Атония сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, проявляющиеся в недержании мочи и кала.

Симптоматика для различных типов опухолей разная:

• Экстрамедуллярные опухоли чаще дают корешковый синдром, который является первым симптомом при заднебоковом положении Э. О.
• Потеря чувствительности при Э. О. идет в направлении снизу вверх: вначале теряется чувствительность в дистальных отделах ног, потом она поднимается к уровню положения очага.

Интрамедуллярные опухоли вначале проявляются нарушениями чувствительности в зоне образования: затем потеря чувствительности распространяется дальше вниз.Сегментарный парез из-за интрамедуллярной опухоли более диффузен, чем при экстрамедуллярной, из-за рассредоточенности двигательных нейронов в передних рогах спинного мозга (в корешках они концентрированы в пучке).При премедуллярной (передней) локализации опухоли:

нарушения чувствительности может не наступать длительное время;нет также боли в спине при надавливании на остистый отросток и при покашливании:часто передняя И. О. дает симптомы спинального инсульта из-за сдавливания позвоночной артерии.При заднем положении интрамедуллярной опухоли возникают:

расстройства мышечно-суставной чувствительности.

При метастазировании в позвоночник бывает первичное возникновение боли именно в нем, так как большинство образований развивается бессимптомно. В результате заболевание обнаруживается на четвертой стадии, на которой операция уже возможна только паллиативная — повышающая качество жизни, но не спасающая саму жизнь.

Дифференцирование опухолей позвоночника от других болезней

В первую очередь производят дифференцирование относительно дегенеративных позвоночных заболеваний.

Различить боль при опухоли от болевой симптоматики при дегенеративных болезнях позвоночника можно по следующим признакам:

• Боль опухолевой этиологии как правило более стойкая, мало поддающаяся лечению НПВС.
• Несмотря на проводимое лечение, клинические признаки прогрессируют.
• Боль сочетается с общим ухудшением самочувствия: нарастают слабость, тошнота, депрессия;
• общие анализы крови и биохимические заставляют заподозрить генерализованное заболевание: лейкопения, тромбоцитопения, повышение уровня щелочной фосфатазы и т. д.

Также нужно отличать экстрамедуллярные и интрамедуллярные опухоли спинного мозга от таких заболеваний:

• Спинальный рассеянный склероз: при нем в основном пирамидные расстройства;
• нет корешковых болей и дисфункций тазовых органов.

Рубцово-спаечный эпидурит:

различить можно по подострому началу, чередованию ремиссий, большей распространенности процесса.Сосудистые мальформации (аневризма, патологии артерий и вен):

Диагностика опухолей позвоночника и спинного мозга

Ведущим методом диагностики образований позвоночника и спинного мозга являются:

• Сцинтиграфия костей.
• МРТ позвоночника и спинного мозга или КТ.
• Миелография.

Описание

Как сообщают медики, повредить спинной мозг человека весьма затруднительно, поскольку он защищен позвонками и мышечным корсетом. И, тем не менее, в нейрохирургии встречается такое неприятное заболевание, как разрыв спинного мозга, чреватое осложнениями для жизни и здоровья.

Такой патологический процесс сопровождается потерей чувствительности и двигательной активности ниже очага поражения, превращая характерного пациента в инвалида. Состояние может сопровождаться арефлексией, автономным параличом, ясностью сознания и трезвостью ума, а также неожиданным приступом артериальной гипертензии.

В данной клинической картине состояние пациента зависит от его отношения к собственному здоровью. Если разрыв спинного мозга обнаружен незамедлительно, то прогноз более благоприятный, чем случаи игнорирования этого заболевания. Важно понимать, чем грозит запущенная стадия этого недуга и тот факт, что ее последствия являются уже необратимыми.

Патогенез выглядит так: первыми отмирают клетки, сдавленные при непосредственном поражении, а затем соседние – ввиду острой нехватки жизненно необходимого кислорода.

Следующим этапом становится механизм апоптоза, в результате которого очаги некроза становятся масштабными. Соответственно, имеет место отсроченный разрыв спинного мозга, который уже невозможно излечить.

Конечно, всем понятно, что этиологией характерного патологического процесса является сильное травмирование спинного мозга, однако о предрасполагающих факторах все же стоит поговорить подробнее.

1. Падение с высоты заметно увеличивает риск получения такой порой не совместимой с жизнью травмы. Для обычных людей опасность высоты возникает нечасто, однако профессиональным спортсменам такой риск известен не понаслышке. Особенно актуален он во время прыжков в воду, работы со страховочными тросами и выполнения акробатических трюков. Как правило, очаг патологии в данной клинической картине сосредоточен в области шейного отдела позвоночника.
2. А вот автокатастрофа – это тот колоссальный риск, которому подвержен любой человек, будь то прохожий или водитель. Особенно опасно водить мотоцикл, поскольку отсутствие спинки сиденья только усиливает тяжесть нанесенного на позвоночник удара.
3. Бытовые травмы представлены падением с лестницы или стула, гололедом, а также ножевыми либо огнестрельными ранениями, которые как раз и затрагивают область спинного мозга.

На основании этиологии патологического процесса, можно смело заявить, что разрыв спинного мозга имеет две клинических картины.

В первом случае наблюдается масштабное повреждение и отмирание клеток спинного мозга, однако их непосредственные функции запоминают соседние сегменты, благодаря чему и происходит скорое восстановление временно нарушенной работы мышечного корсета нарушенная работа мышц.

При отсутствии механизма апоптоза характерному больному удается к своей прежней жизни, но уже в совершенно ином ритме.

Во втором случае дело обстоит значительно хуже, поскольку непосредственно после травмирования происходит стремительное разрушение проводящих путей, и связь с соседними сегментами теряется. Работа тела будет временно блокирована, причем срок не известен.

Общие требования к операции по удалению опухоли позвоночника

1. Перед операцией проводится точное определение локализации опухоли, с целью ее полного иссечения.
2. Во время операции производится срочная гистология с целью определения масштабов вмешательства и дальнейшего лечения: если обнаруживаются злокачественные клетки, после хирургического вмешательства следует лучевая терапия.
3. Оперативное лечение нужно производить как можно раньше, при небольшом размере опухоли — тогда прогноз выживаемости значительно выше.
4. Предпочтительным является одномоментное удаление опухоли единым блоком путем частичной резекции или удаление одного либо нескольких позвонков.
5. В процессе операции проводится стабилизация позвоночника для сохранения его функций, с пластической реконструкцией, с использованием костных аутотрансплантатов (собственных) или аллотрансплантатов (донорских и искусственных).

Каково лечение сразу после травмы?

Каждая секунда промедления — это смерть

Все, что должно происходить непосредственно после травмы позвоночника, можно описать одним словом: «Немедленно!». Каждая секунда промедления — это смерть еще нескольких нервных клеток, а значит все ближе становится возможное состояние полного анатомического разрыва спинного мозга, при котором уже нельзя будет восстановить работу тех органов и мышц, которые расположены ниже уровня повреждения. Поэтому практически сразу вводятся серьезные дозы препаратов, которые поддерживают работу травмированных клеток, немедленно проводится операция, основная задача которой — удалить осколки и обломки поврежденного позвонка, которые травмируют мозг.

После этого необходимо постараться восстановить (насколько это возможно) кровообращение и зафиксировать в неподвижном состоянии поврежденный отдел позвоночника. Следует понимать, что промедление с операцией приведет к необратимым последствиям, потому и все необходимые в такой ситуации действия врачи выполняют максимально быстро.

После этого пациенту предстоит несколько недель пробыть в состоянии спинального шока, когда он не контролирует свое тело. Естественно, что кишечник и мочевой пузырь в это время нормально не работают, так что необходим постоянный присмотр за пациентом.

Хирургические операции при экстрамедуллярных опухолях

Так как опухоль не расположена в теле мозга и растет медленно, такой вид — один из самых благоприятных для проведения операции.

Обычно операцией доступа является ламинэктомия.

• При передних (вентральных) опухолях операция расширяется до удаления фасеточных отростков: опухоль иссекается;
• проводится ревизия фораминального позвоночного отверстия, чтобы исключить распространение процесса.

При переднем, переднебоковом положении менингиомы или нейрофибриомы, а также локализации впереди зубовидной связки проводят латеральное расширение с последующим смещением спинного мозга:

При задних и заднебоковых образованиях в твердой оболочке мозга производится срединный разрез (самый оптимальный — полулунный, с дугой, направленной к осевой линии), в направлении сверху вниз.После фиксации твердой оболочки вскрывают паутинную.При удалении опухолей нужно минимизировать повреждения двигательных нервных корешков по принципу:

допустимо пересечение только одного переднего двигательного корешка, при котором неврологические симптомы сведены до минимума.

Классификация интрамедуллярных ОСМ

По типу образований

В зависимости от вида внутримозговых спинальных новообразований выделяют:

• глиомы (эпендимомы, астроцитомы, олигоастроцитомы, олигодендроглиомы);
• сосудистые опухоли (каверномы, гемангиобластомы);
• липомы;
• холестеатомы;
• невриномы;
• дермоидные опухоли;
• тератомы;
• лимфомы;
• шванномы.

Сосудистые новообразования занимают второе место по распространенности после глиом и встречаются примерно в 15 % случаев заболевания. Остальные разновидности ОСМ встречаются значительно реже.

По месту происхождения

В соответствии с данным критерием раковые образования делятся на две группы:

• первичные. Они возникают в веществе спинномозгового отдела;
• вторичные. Иное их название – метастатические. Они появляются в соседних тканях или органах (при раке легкого, молочной железы, меланоме и т. п.) и распространяют метастазы внутрь спинномозгового канала.

По локализации образований

По местоположению раковые образования классифицируются:

• на шейные,
• грудные,
• шейно-грудные,
• медуллоцервикальные,
• поясничные,
• опухоли конуса и эпиконуса.

В нейрохирургической практике

С точки зрения нейрохирургии новообразования классифицируются по типу их роста на следующие:

• диффузные. Инфильтративно растущие опухоли не разграничиваются четко со спинномозговыми тканями и распространяются от одного сегмента вплоть до полного поражения всего спинного мозга. Диффузный рост характерен для глиобластом, астроцитом, олигодендроглиом;
• фокальные. Они могут занимать от одного до семи спинальных сегментов и имеют четкие границы с тканями спинного мозга, что позволяет их удалять хирургически без лишних трудностей. Фокальное развитие характерно для липом, неврином, эпендимом, тератом, гемангиобластом.

В хирургической практике

С точки зрения хирургии новообразования классифицируются на следующие:

• эндофитные. Такие опухоли растут внутри спинного мозга и не выходят за его пиальную оболочку. К ним относятся метастатические образования, астроцитомы, эпендимомы;
• экзофитные. Данные новообразования распространяются за границы пиальной оболочки и растут на поверхности спинного мозга. К ним относятся липомы, тератомы, дермоиды, гемангиобластомы.

Хирургические операции при интрамедуллярных опухолях

Интрамедуллярные опухоли составляют всего 4% от общего количества образований ЦНС, операции такого рода сложны:

• Они выполняются под эндотрахеальным наркозом и требуют контроля двигательных и соматосенсорных потенциалов.
• При изменении потенциалов операцию прекращают.

Ход операции:

• Больной лежит либо на боку, либо на животе.
• На спине делают срединный кожный разрез, обнажая остистые отростки и дужки.
• Ламинэктомию производят в каудальном направлении — от верхнего края опухоли, определенного по МРТ.
• Если операция обширна, одним блоком производят резекцию дужек и сразу приступают к пластической реконструкции дефекта.
• Рассечение спинного мозга производят по срединной линии на протяжении опухоли.
• Разводят задние столбы, с использованием микропинцета или диссектора, и, определив предварительно степень распространения опухоли, удаляют ее, начиная с места максимального расширения спинномозгового тяжа.
• В процессе операции производят забор материала для срочной гистологии.
• Один вид опухоли, например, злокачественной астроцитомы с нечеткими контурами, может быть основанием для остановки операции.
• Маленькие образования удаляют одним блоком, лишив ее предварительно питания кровью. Для этого сосуды, вросшие в спинной мозг, прижигают электричеством (электрокоагуляция).
• Большие опухоли удаляются кусками, питающие артерии определяют и иссекают. При этом коагуляцию заменяют гемостазом с использованием физиологических и орошающих растворов.

Диагностика

После появления подозрений на присутствие опухоли следует провёсти комплексное обследование. Для опровержения или доказательства наличия болезни требуется выяснить местоположение и структуру опухоли, степень, тяжесть. Необходимо пройти ряд анализов и диагностик:

• Доскональное обследование неврологической системы.
• Обязательное прохождение магниторезонансной терапии (МРТ).
• Обязательное прохождение томографии.
• Прохождение рентгена.
• Биопсия диагностируемого места.
• УЗИ.
• Анализы.
• Пункция спинномозговой жидкости.

Забор спинномозговой жидкости

После диагностики врачами выносится прогноз.

Последующее лечение

После оперативного спинального вмешательства лечение продолжается. Оно может быть в форме:

• лучевой терапии;
• химиотерапии;
• фитотерапии.

Цель послеоперационного лечения — уничтожить возможно оставшиеся злокачественные клетки и не допустить рецидив.

При метастазировании по остеокластному типу (преобладание костной резорбции), наблюдающемуся преимущественно у женщин, которые болеют раком молочной железы, им по окончанию терапии могут быть назначены биофосфонаты — препараты, улучшающие остеосинтез.

Лечение доброкачественных и злокачественных образований

Существует два основных метода лечения опухолей: нехирургическое и хирургическое. Первый вид терапии включает наблюдение, лучевую и химиотерапию. Если новообразование не проявляет себя какими-либо симптомами и не прогрессирует, можно ограничиться наблюдением с регулярным выполнением контрольных снимков КТ или МРТ. Что касается лучевой и химиотерапии, то они эффективны лишь в ограниченном числе случаев. Некоторые опухоли головного и спинного мозга хорошо поддаются их воздействию, однако метастатические образования устойчивы к ним, а потому единственным выходом становится операция. Хирургическое лечение назначается по следующим показаниям:

• постоянная боль, не поддающаяся устранению никакими другими методами;
• сдавление позвоночника;
• необходимость стабилизировать позвоночный столб из-за патологического перелома.

Когда операция при опухолях не проводится

Увы, операция при спинальных опухолях, порой невозможна, если диагностируются:

• Вторичные множественные метастазы.
• Большие размеры образования, прорастание им стенок таза, выход в брюшину, грудную полость и т. д.
• Множественная миелома.
• Первичная опухоль, (например, остеосаркома), давшая метастазы в печень, головной мозг, легкие и т. д.

Если метастазы в позвоночнике единичны и операбельны, то они удаляются так же, как и обычные опухоли.

Уменьшить размер злокачественного образования можно после двух трех курсов химиотерапии, после чего даже может быть возможна радикальная операция.

Метастазы и патологические переломы при них весьма эффективно лечатся лучевой терапией.

Проявления

Первым тревожным звонком выступает боль, локализующаяся в средней или нижней части спины и отдающая в руки, ступни, ноги или бедра. Дискомфорт при этом может наблюдаться вне зависимости от характера опухоли. Как правило, боль заметно усиливается ночью или сразу после пробуждения, при напряжении и кашле. Примечательно, что неприятные ощущения достаточно сложно унять (прием анальгетиков тоже помогает не всегда).

Прочие симптомы имеют связь с местоположением образования и его типом. По мере увеличения опухоли они могут претерпевать изменения. При этом стоит понимать, что развитие злокачественной опухоли повлечет за собой совершенно новый ряд признаков, что обуславливается воздействием новообразования на прилегающие ткани.

Выделены классические симптомы заболевания:

• мышечная слабость, особенно проявляющаяся при малейших нагрузках;
• притупление чувствительности (симптом имеет тенденцию к прогрессированию, поэтому чувствительность в какой-то момент может исчезнуть вовсе);
• сбои в работе внутренних органов (чаще происходит при злокачественных новообразованиях);
• паралич;

Как быстро растет опухоль позвоночника? Ответ на этот вопрос, опять же, следует искать в ее типе. Доказано, что доброкачественные новообразования растут медленно, но при этом достигают крупных размеров. Злокачественные опухоли, напротив, развиваются крайне быстро.

Профилактика метастазов в позвоночника

Самой надежной профилактикой является периодическое обследование для лиц, входящих в группу риска.

Если у человека имеются заболевания, часто метастазирующие в позвоночник, то ему раз в год необходимо проходить сцинтографию костей.

• При онкологии нужно исключить принятие солнечных загаров, солярии, сауны, горячие ванны, до минимума сократить пребывание на солнце.
• Необходимо отказаться от всей физиотерапии, стимулирующей ускорение кровотока.
• Единственной терапией должна быть гимнастика (без нагрузки на патологический сегмент).

Особенности клинической картины

Общая клиническая характеристика опухолей в районе спинного мозга представлена только двумя главными видами симптомов. Это могут быть как очаговые симптомы поражения, причиной которых может быть сдавливание или деформация каких-то участков мозговых тканей, а также общемозговые симптомы, развитие которых обусловлено повышением давления.

Каждое образование прогрессирует постепенно. На начальных стадиях полностью сохраняется функциональность спинного мозга. Такое состояние сохраняется до следующего этапа, когда начинают проявляться основные признаки декомпенсации, нарушение кровообращения в проблемной области позвоночника.

У пациента могут возникать локализованные болевые ощущения. Нередко случаются судорожные припадки или нарушения работы рецепторов, ухудшение памяти, галлюцинации, нарушение двигательных функций. При развитии образования до следующей стадии могут возникать ощущения мышечной слабости в конечностях.

На следующем этапе развития проявляется определенная неврологическая симптоматика поражения спинальных образований. Начинают проявляться такие расстройства, как общая слабость или паралич конечностей, изменение чувствительности, нарушение функций мочеполовой системы, а также задержка стула.

Прогноз и осложнения заболевания

Тут все зависит от величины опухоли, степени повреждения спинного мозга, разрушения позвоночника. Своевременное удаление экстрамедуллярной опухоли дает шанс на полное выздоровление. Внутренние новообразования имеют более неблагоприятный прогноз. Даже операция не всегда может помочь, так как спинной мозг может быть слишком сильно поврежден.

Инвалидность вызывают первичные опухоли. При ранней диагностике и корректной терапии прогноз благоприятен. Если же лечение будет неправильным или запоздалым, то возникают такие осложнения:

• Систематические боли в области спины, которые не получается снять даже сильными препаратами.
• Нарушение подвижности и, как следствие, инвалидность.
• Недержание кала, мочи.
• Проблемы с чувствительностью определенных частей тела.