PRP-терапия. Инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы

В ортопедии все больший интерес вызывает применение обогащенной тромбоцитами плазмы — PRP-терапия. Несмотря на то что популярность метода растет, его истинная эффективность полностью еще не установлена. Существует достаточное количество исследований, демонстрирующих отсутствие доказанного эффекта от введения тромбоцитарной плазмы в область повреждения, однако многие исследователи докладывают об удовлетворительных результатах лечения

В литературе опубликовано не так много статей по анализу исследований эффективности PRP-терапии, так как среди них мало рандомизированных клинических испытаний. Это вызывает озабоченность, поскольку лечение с применением обогащенной тромбоцитами плазмы довольно дорогостоящее. При наличии противоречивых данных об эффективности этого метода лечения и его высокой стоимости крайне важно понять, в каких случаях имеет смысл применять PRP-терапию.

Механизм действия PRP терапии

Плазма, богатая тромбоцитами после введения в суставную полость равномерно распространяется по суставным поверхностям, обеспечивая уменьшение трения между костями. Тромбоциты концентрируются в трещинах хрящей, как бы пломбируя их. В кровяных пластинках множество активных веществ, которые стимулируют регенерацию суставного хряща и восстановление его гладкой поверхности.

При использовании стромальной сосудистой фракции (ACA SVF) в суставную сумку вводятся собственные стволовые клетки пациента, полученные из его жировой ткани. Эти клетки обладают свойством превращаться в любые другие ткани в зависимости от окружения. Попадая в полость сустава, они встраиваются в структуру хряща, приводя к полному восстановлению суставной поверхности. Приготовление стромальной фракции это более сложный процесс, чем создание плазмы, насыщенной тромбоцитами, но эффект от такого лечения максимально продолжительный. На практике мы обычно предлагаем сочетание PRP и ACA SVF для достижения наилучшего результата в лечении артроза. Себестоимость PRP терапии значительно ниже, чем изготовление стромальной васкулярной фракции, однако эффект от их совместного применения наилучший.

КАКИЕ У ВАС ДОКАЗАТЕЛЬСТВА?

Дегенеративные изменения коленного сустава составляют основную рутину практикующего ортопеда, это самое распространенное заболевание пожилых людей. Без адекватного лечения артроз прогрессирует, в связи с чем поиск консервативных методов лечения представляется крайне важной задачей.

Подробнее…

Существуют методы лечения, доказавшие свою эффективность в купировании симптомов и прогрессирования артроза, такие как: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), внутрисуставное введение глюкокортикостероидов. Исследования in vitro показали, что использование PRP стимулирует хондроциты и синовиоциты для формирования хрящевого матрикса, а также подавляет ключевые медиаторы воспаления, такие как IL-1.

Кроме того, показано, что PRP усиливает экспрессию специфических генов матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК), увеличивая синтез протеогликанов и коллагена II типа, двух биологических молекул, важных для структурной организации хрящевой ткани. Предполагается, что этот анаболический эффект PRP связан с увеличением продукции TGF-β, который является катаболическим цитокином, уменьшающим экспрессию гена коллагена I типа (type I collagen).

Далее это приводит к увеличению экспрессии коллагена II типа и белка аггрекана. Позднее было установлено, что TGF-β играет важную роль в процессе дифференцировки стромальных клеток костного мозга в хрящевую ткань. В 2013 году Smyth с коллегами провел систематический обзор научных данных фундаментальных исследований по использованию PRP при остеоартрозе.

В обзоре 15 из 21 исследования in vivo и in vitro показали, что PRP способствует пролиферации хондроцитов, увеличивает производство протеогликанов и приводит к увеличению коллагена II типа. Также в трех исследованиях показана повышенная выживаемость хондроцитов на фоне применения PRP, а в пяти исследованиях PRP стимулировала дифференцировку мезенхимальных стволовых клеток. Исследования, показывающие благотворное влияние PRP на хрящевую ткань на молекулярном уровне, привели к тому, что наличие артроза коленных суставов стало самым частым показанием для внутрисуставного введения тромбоцитарной плазмы.

Наблюдается рост числа рандомизированных исследований и мета-анализов, через которые врачи пытаются понять, возможно ли реализовать эффекты PRP уже in vivo. В настоящее время Американская академия ортопедов (AAOS) публикует в своих рекомендациях данные о том, что доказательства в отношении использования PRP в лечении остеоартрита коленного сустава неубедительны.

Опубликовано несколько мета-анализов по этой теме, которые могут дать хоть какое-то понимание проблемы. Laudy с коллегами провели в 2020 году систематический обзор и мета-анализ десяти исследований, которые включали пять рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и пять нерандомизированных исследований.

Из-за больших различий в представленных результатах и неоднородности исследований у авторов возникли трудности с их статистическим объединением, но, несмотря на это, было показано, что инъекции PRP приводили к снижению болевого синдрома и улучшению функции в течение 6 месяцев.

К этому анализу в 2020 году Riboh с коллегами добавили анализ шести РКИ и трех проспективных сравнительных исследований, в которых приняло участие 1055 пациентов. Они обнаружили, что использование PRP приводит к уменьшению средних показателей индекса WOMAC независимо от того, как была «приготовлена» плазма — с лейкоцитами или без, но только безлейкоцитарная PRP показала значимое уменьшение показателей индекса WOMAC по сравнению как с плацебо, так и с гиалуроновой кислотой. Хотя оба мета-анализа показали преимущества PRP-терапии, доказательность их невысока, так как они имели высокий риск смещения (ошибки). Еще два мета-анализа, проведенные в 2020 и 2020 годах, представили новые данные по PRP-терапии больных с остеоартрозом коленного сустава.

Проанализировав 10 РКИ, Dai с коллегами (2016) обнаружили, что PRP-терапия в сравнении с гиалуроновой кислотой привела к улучшению функциональных показателей по WOMAC на 2,83 пункта и снижению болевого синдрома по ВАШ на 12,53 пункта у женщин при 12-месячном наблюдении.

Разница в оценках оказалась достоверной. Тем не менее не было обнаружено эффекта в более короткие сроки наблюдения, особенно через 6 месяцев после введения плазмы. Результаты этого обзора можно сопоставить с обзором, проведенным Shen с коллегами (2017), которые включили в анализ еще четыре РКИ на 1423 пациента. В ходе их анализа установлено, что PRP-терапия приводит к улучшению функциональных показателей у женщин в течение 3 и 6 месяцев наблюдения. Однако важно отметить, что оба мета-анализа показали значительную неоднородность результатов.

Собственная кондиционированная жировая ткань

PRP терапия произвела настоящий переворот в ортопедии. Ведь вместо вредного введения в колено гормональных препаратов (дипроспан, кенолог), дающих лишь временный обезболивающий эффект, но разрушающих сустав, появился метод восстановительной терапии, запускающий процессы восстановления суставного хряща. Ещё более эффективная технология лечения — АСА (аутологичная кондиционированная жировая ткань) предполагает введение стромальной сосудистой фракции (ACA SVF) и микрожиров (ACA Microfat ). ACA SVF выделяют путем механической диссоциации адипоцитов, посредством его концентрируются регенеративные клетки в ACA SVF.

ВЫВОДЫ

https://youtu.be/v2cq274enHM

Основываясь на противоречивых данных мета-анализов, можно сказать, что PRP-терапия способна принести некоторую пользу пациентам с остеоартрозом коленного сустава. С другой стороны, эти доказательства либо неоднозначны, либо противоречивы. Трудность в проведении мета-анализа заключается в разнородности групп и отсутствии единого стандарта «приготовления» PRP, которого и не может быть.

Будущие мета-анализы должны быть сосредоточены на проведении анализа подгрупп на основе типа используемой плазмы, чтобы понять, различаются ли эффекты и при каких патологиях требуется тот или иной тип обогащенной тромбоцитами плазмы.

Кроме того, было установлено, что многие РКИ, включенные в эти анализы, имеют высокий риск систематических ошибок, которые затрудняют обоснование применения данного метода терапии и исключают возможность формирования рекомендаций для подобного лечения профессиональными организациями.

Как проводится процедура

При отсутствии противопоказаний Ваш лечащий врач берёт с Вас информированное согласие на манипуляцию. Пункция для подготовки фракции происходит в положении лёжа на спине. Врач обрабатывает Ваш живот антисептиком, по бокам от пупка проводится анестезия (с 2-х сторон), далее через специальную иглу в жир живота вливается раствор местного анестетика (новокаина). Жир через толстую иголку забирается в специальные шприцы и дважды прокручивается в центрифуге. При малом объёме полученного продукта (SVF, ACA) он разбавляется аутоплазмой. Проколы на животе заклеиваются пластырем.

На 2020 год это единственная легальная, официально зарегистрированная технология получения стромально-васкулярной фракции в России. Метод разработан и внедрён компанией Arthrex – мировым лидером в области медицины спорта высоких достижений. Мы используем только 100% оригинальные одноразовые расходные материалы — набор для липоаспирации Tulip, двойные шприцы ACA-ACP, центрифугу Hettich Rotofix 32a, стерильное одноразовое бельё. ACA SVF содержит большое количество регенеративных факторов, таких как стволовые клетки жировой ткани (AdSC), а также эндотелиальные клетки-предшественники, встроенные во внеклеточный матрикс. Они обладают такими же свойствами, как стволовые клетки, полученные из костного мозга. Они могут дифференцироваться в различные ткани, такие как кости, жир, хрящи и мышцы, и секретировать большое количество цитокинов и факторов роста, которые участвуют в регенерации тканей. ACA SVF может быть смешан с PRP (аутологичной кондиционированной плазмой) перед применением на ортопедическом участке. ACP SVF сочетает в себе как пролиферативный эффект PRP, так и регенеративный потенциал ACA SVF. Эта технология прекрасно подходит для лечения тяжёлых артрозов и позволяет избежать эндопротезирования суставов во многих случаях.

Подготовка к терапии.

Перед лечением тромбоцитным гелем пациенту следует соблюдать следующие правила:

• За несколько дней до терапии рекомендуется перестать принимать антикоагуляционные препараты (то есть снижающих свертываемость крови, в частности, аспирина).
• Необходимо проконсультироваться с лечащим врачом и сообщить ему об имеющихся заболеваниях сердечно-сосудистой системы, а также о наличии анемии.
• Перед процедурой рекомендуется соблюдать диету, богатую фруктами и витаминами.
• До процедуры за две недели нужно отказаться от приема алкоголя и курения.
• Также врачи советуют как следует выспаться накануне и избегать стрессовых ситуаций.

Все эти факторы влияют на состояние крови пациента, а, следовательно, на качество вводимого препарата и эффективность терапии.

Показания

Проведение процедуры PRP-терапии суставов допустимо только по назначению врача ортопеда. Показания для осуществления манипуляции:

• Воспалительные процессы в суставах (артрит);
• Травмы хрящей;
• Болевой синдром;
• Растяжение связок в коленном или тазобедренном суставе;
• Остеоартроз;
• Воспаление ахиллового сухожилия;
• Подошвенный фасциит.

PRP терапия при артрозе суставов способствует ускорению регенерации хрящевой ткани и уменьшению болевого синдрома. Проведение курса лечения позволяет повысить уровень качества жизни пациента.

Для кого процедура категорически запрещена

Все же PRP имеет и противопоказания:

1. Нельзя проводить процедуру людям, у которых заражена кровь.
2. Запрещено вводить в сустав плазму людям с заболеваниями почек и серьезными проблемами на кожном покрове в проблемной области.

Проанализировав все достоинства и недостатки процедуры PRP, можно сделать вывод, что пройти такое лечение в случае необходимости все же стоит.

Прогноз и осложнения

Признаки восстановления поврежденных тканей и снятие воспалительного процесса отмечается через 1-2 месяца после лечения: снижается болевой синдром и возрастает подвижность сустава.

Выше результативность при лечении коленных суставов, при травмах сухожилий и связок возможно полное выздоровление и избавление от боли. При артрите достаточно 1 курса инъекций, при остеоартрозе длительность лечения зависит от степени заболевания, в среднем длится 1-3 года.

Риск развития аллергической реакции минимален вследствие использования плазмы пациента, но при заборе крови существует вероятность возникновения гематомы, повреждения нервного окончания, инфицирование тканей. Профессионализм сотрудников и соблюдение правил асептики и антисептики – это оптимальные методы предотвращения осложнений.

При проведении процедур необходимо соблюдать правила асептики и антисептики

Отечественный или импортный имплант?

Импланты, которые устанавливаются при бесплатном протезировании колена, – только импортные, поскольку в Беларуси их не производят. А вот при замене тазобедренного сустава у пациента есть выбор между изделием отечественного и зарубежного производства. Первое ему обойдется бесплатно, второе – за деньги, однако в любом случае человек должен быть в листе ожидания и дождаться своей очереди. Какой имплант лучше?

– Чтобы сравнивать, необходимо проводить длительное сравнительное исследование, собирать статистику по пациентам с учетом возраста, пола, веса, образа жизни и т.д. Поэтому однозначного ответа на этот вопрос нет. Скажу только, что все протезы – как белорусские, так и зарубежные, имеют стандартные на сегодняшний день пары трения и состоят из одинаковых материалов – говорит Леонид Кравченко.

Эффекты от применения метода

• Активизация обменных процессов, за счет действия факторов роста, содержащихся в тромбоцитах;
• Улучшение питания тканей колена (связок, сухожилий, хрящей, костей), в концентрированной плазме содержится большое количество витаминов, аминокислот, стимуляторов регенерации;
• Снятия болевого синдрома, вызвано уменьшением воспалительной реакции;
• Устранение дискомфорта при движениях колена, за счет стимулирования выработки суставной смазки;
• Ускорение заживления поврежденных связок, сухожилий, мышц, окружающих коленный сустав;
• Купирование воспалительных процессов;
• Ускорение реабилитации после бытовых и спортивных травм;
• Позволяет добиться стойкой, длительной ремиссии при хронических вялотекущих заболеваниях.

Возможные побочные эффекты

Негативные последствия от процедуры встречаются крайне редко с учётом того, что в организм человека вводится собственная плазма. Однако, вследствие тех или иных факторов, возможны следующие осложнения:

• отёки и гематомы. Появляются вследствие нарушения техники процедуры или приёма пациентом антикоагулянтов и дезагрегантов;
• инфекционные осложнения, как правило, бактериального характера. Возникают при работе нестерильными приборами, что на современном этапе развития медицины недопустимо;
• фиброз тканей;
• обострение хронических заболеваний;
• аллергические реакции. Редкое осложнение, связанное с добавлением в плазму препарата, предотвращающего её сворачивание (гепарина натрия).

Противопоказания.

Несмотря на то, что безопасность обогащенной тромбоцитами плазмы очевидна, выделяют следующие противопоказания для назначения этой процедуры:

1. Острые инфекционные заболевания.
2. Нарушения свертываемости крови различного генеза.
3. Сепсис.
4. Онкологические заболевания крови

Больше пациентов и возможностей

Ежегодно в Витебской области осуществляется около 600 операций по замене тазобедренного сустава, более 100 – коленного.

Лист ожидания нуждающихся в эндопротезировании коленного сустава в регионе насчитывает около 900, тазобедренного сустава – чуть менее 700. То, что очередь по замене последнего продвигается быстрее, объясняется техническими возможностями службы: например, в областной больнице за день могут заменить два тазобедренных сустава и один коленный.

Впервые делать тотальное бесцементное эндопротезирование в регионе стали в областной больнице, местные специалисты постепенно осваивали методику, отрабатывали и совершенствовали технологию. Для сравнения, в начале 2000-х операция по замене сустава длилась до четырех часов, в настоящее время продолжительность протезирования уменьшилась вдвое. Если раньше замена суставов проводилась спорадически, то сейчас процесс поставлен на поток, ведется учет нуждаемости, централизованно осуществляются госзакупки квотных имплантов.

В последнее время активно подключилась Витебская городская больница скорой медицинской помощи. На ее базе создан городской центр травматологии и ортопедии. Ежегодно здесь выполняется более 300 сложных и высокотехнологических вмешательств по замене крупных суставов жителям областного центра, за исключением Первомайского района (он закреплен за областной больницей).